民間の医療保険と健康保険の違いは？それぞれの仕組みや加入条件をわかりやすく説明
手術やケガなどの医療費に備える保険には、民間の医療保険と健康保険があります。どちらも医療に対しての保障ですが、対象となる費用や条件に違いがあり、複雑に感じやすいです。この記事では、民間の医療保険と健康保険の違いについて、仕組みや加入条件に触れながら解説します。
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民間の医療保険の仕組み
生命保険会社や損害保険会社など、企業が提供しているのは民間の医療保険です。まずは、民間の医療保険の仕組みについて解説します。
民間の医療保険の特徴
民間の医療保険への加入は義務ではなく、任意で選択できます。対象となる保障や給付の金額などは、保険会社の商品によってさまざまです。保障期間は一定期間のみ契約する定期保険、一生涯にわたって保障する終身保険の2パターンになります。
保障したい医療費や給付としてほしい金額などを選択し、内容に応じた保険料として設定される仕組みです。貯蓄性のある商品では、一定期間に保険料を支払い、解約時に返戻金として定められた金額を受け取ります。
基本的な保険の種類
民間の医療保険は、入院・手術、がん・特定疾病、介護の3種類に分けられます。
入院・手術
病気やケガで入院、手術をして医療費がかかったときに給付金が受け取れる医療保険があります。入院に対しては、1日あたりの金額とする日額タイプと、1回あたりの金額とする一時金タイプのどちらかです。
手術に対しては、1回あたりの金額、あるいは入院日額の倍率で設定されます。通院するための医療費に対して給付金がもらえるなど、必要に応じた保障内容から選べる商品が多いです。
がん・特定疾病
通常の医療保険では、保障が不十分になってしまう急性心筋梗塞、がん、脳卒中などを主な保障対象とする医療保険があります。保険会社の定めた所定の疾病にかかった場合、一時金として給付を受け取れる商品が一般的です。
介護
高齢により要介護状態となったとき、介護サービスを受ける費用を保障する民間の介護保険があります。平均寿命が延びていて長生きになると、老後の生活費だけでなく介護サービスを受けるための費用が必要です。
民間の介護保険では、介護が続いている期間で受け取れる年金型、まとまった費用を受け取る一時金型などがあります。また、認知症と診断されたときに給付金が受け取れる保険などがあり、幅広いです。
特約でオプションを付加できる
民間の医療保険では主契約に加えて、特約でオプションを付けられる商品があります。入院・手術の主契約に先進医療特約を付加すると、保険適用外の医療費に保障がつくのです。保険適用外の医療費は高額を負担する可能性がありますが、先進医療特約を付加していると実費を上限に保障が受けられます。
その他の特約では、三大疾病特約（急性心筋梗塞、がん、脳卒中）、就業不能保障特約などが一般的です。就業不能特約は、療養中に仕事を休んで収入が減少してしまうリスクに備えられます。
健康保険の仕組み
健康保険は、全国民が加入する義務のある制度です。雇用形態や扶養の状況などで該当する健康保険が違うため、自分に当てはまるものを確認してみてください。
健康保険の特徴
日本では国民皆保険制度が導入されているため、健康保険は必ず加入する制度です。患者が自由に病院を選択して、任意の治療を受けられます。どの病院で医療を受けたかに関わらず保険が適用されるフリーアクセスの制度は、日本の健康保険の特徴です。
健康保険の種類
被保険者の職業や年齢などの条件によって、加入する健康保険の種類が違います。
被用者の健康保険
企業に雇用されていたり、公務員として勤めたりしている被用者と、その扶養家族を対象とする健康保険になります。大企業などで導入されるのは、自社で組織している組合管掌健康保険です。中小企業では、全国健康保険協会管掌健康保険（協会けんぽ）を導入しています。公務員は共済組合、船員は船員保険が対象の健康保険です。
国民健康保険
自営業や農業、無職、被用者以外の扶養家族が加入する健康保険で、市区町村が運営しているのが国民健康保険です。健康保険の制度としては被用者の場合と大きな違いはありませんが、保障の範囲は狭くなります。
後期高齢者医療制度
75歳以上、もしくは65歳以上で障害のある高齢者が加入するのは、後期高齢者医療制度です。高齢者を対象として、現役世帯より保障が大きくなっています。
ただし、現役並みの収入がある世帯では同じ保障となるのが一般的です。
健康保険の給付制度
健康保険での保障範囲や給付される金額について解説します。
医療費の負担軽減
病院で治療を受けたとき、健康保険証を提示すれば医療費の自己負担は実費の3割まで軽減されます。窓口で支払う医療費の時点で、3割まで軽減されているのが一般的です。
例えば、病院で1,500円支払った場合、実際には5,000円の医療費が発生しています。後期高齢者医療制度での自己負担は、1割（現役並み所得者は3割）です。義務教育就学前は2割負担となります。
入院時の療養費
入院時の療養費として、食事の費用で給付が受けられます。入院時食事療養費が適用されると、1食あたりの自己負担は460円です。低所得者は210円、低所得かつ1年以内の入院期間が90日超だと160円、70歳以上で低所得だと100円に軽減されます。
高額療養費制度
1ヶ月間に同じ病院での医療費が一定額を超えたとき、自己負担の上限以上を給付するのが高額療養費制度です。自己負担の上限額は、年収によって違います。医療費が100万円かかったとき、69歳以下で年収が約370万～770万円の加入者の自己負担は8万7,430円です。複数月となったり違う病院で治療したりした場合は、1ヶ月あたりの同じ医療機関での医療費で計算されます。
その他の給付
病気やケガで3日以上仕事を休んだ場合、4日目以降の日数に応じて傷病手当金が給付されます。給付されるのは、直近12ヶ月の収入3分の2相当の金額です。また、健康保険の加入者が出産を理由に仕事を休む場合、出産手当金が給付されます。
給付金の計算方法は、傷病手当金と同じです。健康保険の加入者が死亡したとき、埋葬をおこなう人に埋葬料、あるいは、埋葬費が給付されます。
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民間の医療保険と健康保険の違い
それぞれの保険の仕組みを比較して、加入条件や保障内容などの違いについて解説します。
加入条件の違い
健康保険は全国民の加入が原則のため、特に条件はありません。民間の健康保険は年齢や健康状態などの基準を満たし、審査に通ることが条件です。また、民間の医療保険では、危険な作業をともなう職業の人は加入できないことがあります。
保障内容の違い
健康保険は生涯を通して加入するため、期間の定めがありません。一方で、民間の医療保険は商品によって定期や終身など、さまざまなパターンで設定されるのが違いです。
また、健康保険は対象となる医療費が特定されていますが、民間の医療保険では特約などで幅を広げられるのが違いとなります。自分の身に何かあったとき生活に支障が出ないよう、健康保険で最低限を保障しながら民間の医療保険でカバーしておくことが大切です。
保険料の計算方法の違い
民間の医療保険では商品ごとに設定され、健康保険は加入者の条件から計算されるのが保険料の計算方法の違いです。健康保険の保険料は収入によって計算されます。企業に勤めている場合、毎月の給与額から計算し天引きで保険料を支払う仕組みです。
国民健康保険は前年の収入から計算し、自分で保険料を支払います。民間の医療保険は保障内容や年齢、性別などによって商品ごとに保険料を設定するのが一般的です。
保険金の給付方法の違い
健康保険の保障は病院の窓口での支払い金額の軽減や、高額療養費制度による払戻しなどです。民間の医療保険では保障の対象となることが起きたときに申請し、保険金を受け取ります。自分から申請しないと保険金が受け取れないため、詳しい保障内容や問い合わせ先を確認しておくことが大切です。
まとめ
民間の医療保険と健康保険では、加入条件や保障内容でさまざまな違いがあります。それぞれの保険の特徴や仕組みの違いを理解したうえで、自分にとって必要な保障を選ぶことが大切です。民間の医療保険と健康保険の違いについて、理解を深めるための参考にしてみてください。
