総胆管結石と胆嚢摘出の手術の保険給付について
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koooozさん
(40代)
先日、みぞおちの痛みで病院にかかり、総胆管結石と診断されました。
後日手術を行い、こちらについてはスムーズに保険が給付されました。
最初の診察の際、胆嚢に胆石があることも診断されており、胆嚢摘出の手術も行うことがきまっております。
規約をみると、因果関係のある病気の場合１８０日以内の手術は一回とみなし二回目の給付はされないようです。
この場合、１８０日以内に手術をしたら保険は給付されないのでしょうか？
因果関係のある病気というのがわかりにくく困っています。
kooooz様
こんにちは、GFP株式会社の小川です。
保険金給付の条件についてのご質問ですね。
kooooz様のおっしゃる通り因果関係のある場合は複数回であっても同一（１回）とみなされるケースがあります。その場合、保険会社（保険の種類）が規定する日数を経過（今回のケースでは１８０日設定の規定）しないと別の手術とはならず改めての保険金給付とはなりません。
これは手術給付金だけではなく入院給付金等（通算日数）でも設定があります。
今回、最初に「総胆管結石の手術」、次に「胆嚢摘出の手術」のご予定との事ですが、症状として出た部位（痛み）である胆管と結石の発生原因である胆嚢ですので、因果関係のある病気と判断される可能性はあります。
その場合は１回分のみ給付となるので２回分は給付となりません。
ただ、因果関係があるか否かの判断は加入先の保険会社によって異なりますので給付となるか否かについては加入先の保険会社にお問合せ頂ければと存じます。
保険会社のお客様コールセンターで可能な範囲で回答を頂けます。
※最終的に判断するのは保険会社の保険金給付について判断をする部署になる為「実際に保険金請求をしてみないと断言は出来ません」と回答される可能性はありますので予めご了承下さい。
ご不明点・追加のご質問等が御座いましたら当サイト(保険のＱ＆Ａ)をご活用頂ければと存じます。
宜しくお願い致します。
2021-04-10
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koooozさん、こんにちは。
胆管の結石除去術が胆嚢が原因で、それに伴い胆摘となる、かどうかの判断で、「因果関係のある病気」というのも含め出す出さないは結局保険会社の判断です。保険屋的にはこの保険会社だと出すかもね～、無理かもね～みたいなのがあるのも事実です。
すでに胆摘の入院手術の日程が決まっているのであれば、担当の保険屋に確認をされてみてはいかがですか。恐らく診断書を出していただいてそれを見ての判断です、と言ってくるとは思いますが、私も保険会社の営業担当に非公式でこの類のケースが有るときは都度聞いてみたりしますが、なんとなくの回答はいただけたりするものです。
2021-04-10
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kooooz 様
医療保険に加入されていらっしゃるのですね。
180日以内の規定は、手術給付金ではなく、入院給付金のことでは無いでしょうか？
手術給付金については、1回の手術につき回数無制限で支払いされます。
放射線治療等で手術給付金を請求する場合は、60日に1回を限度としています。
2021-04-10
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koooozさん ご質問ありがとうございます。
保険会社に確認するのがベストだと思います。色々な情報を集めましても
判断するのは保険会社の保険金課が病状と診断書を見て約款に基づき判断
致します。因果関係も含めて確認してみてください。
よろしくお願いいたします。
2021-04-10
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「一緒に色々と考えてくれるね、ありがとう」
とお客さんが笑顔になることが、わたしのよろこびです。
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